‘Kusje erop…en klaar’. Over placebo’s en schijnoperaties bij pijnklachten.

Geschatte leestijd: 11 minuten.

De werking van placebo’s -nep’medicijnen’- is van alle tijden. Al in onze jonge jaren ervaren we dat ‘een snoepje’ of ‘kusje erop van je vader of moeder’, soms net zo goed kan helpen als een pijnstiller. Waar placebo’s eerder nog meer in de hoek van ‘kwakzalverij’ zaten, wordt tegenwoordig veel wetenschappelijk onderzoek gedaan naar de werking en inzet van placebo’s. Maar hoe werkt het als placebo’s worden ingezet bij -vaak heftige- chronische pijnklachten? En in hoeverre heeft het lichaam zelf een genezend vermogen? Een artikel over placebo’s, schijnoperaties en (relatief) nieuwe visies in Amerika.

Wat is een placebo?

Een placebo is meestal een nepmedicijn. Om te testen of een medicijn effectief is, krijgt bijvoorbeeld de helft van een groep proefpersonen het echte medicijn. De andere helft, de controlegroep, krijgt een placebo. Tijdens de test weten noch de proefpersonen, noch de onderzoekers, welke pillen echt zijn en welke nep.

Een placebo kan trouwens allerlei uitingsvormen hebben, bijvoorbeeld een neppil die uiterlijk gezien 100% lijkt op de echte pil maar geen werkzame stoffen heeft, een nepoperatie die qua verloop exact lijkt op de echte operatie, een nepinjectie waarbij wel degelijk iets (maar zonder werkzame stoffen) wordt geïnjecteerd of een nepbehandeling.

Over (de inzet van) placebo’s

In de loop der tijd is er behoorlijk veel onderzoek geweest naar de inzet van placebo’s. Een artikel van NEMO Kennislink vat deze mooi samen:

• twee neppillen werken beter dan één neppil
• blauwe pillen kalmeren beter dan rode
• rode pillen hebben weer een sterker stimulerend effect dan blauwe
• rode capsules verdrijven beter pijn dan witte of groene
• duurdere medicijnen of pillen met een bekende naam werken beter dan onbekende pillen
• het placebo-effect neemt toe als de dokter meer tijd neemt om de patiënt het zogenaamde effect ervan uit te leggen, als deze een witte jas draagt, of aangeeft dat het om een sterk werkend middel gaat
• een placebo-injectie is effectiever dan een placebopil
• placebo’s hebben gemiddeld een effect van een derde (variërend tussen de 20 en bijna 60 procent)
• een placebo waaraan een stof is toegevoegd die een verwachte bijwerking van het echte medicijn veroorzaakt – bijvoorbeeld misselijkheid – werkt beter werkt dan een gewone placebo: het ‘actieve placebo’-effect.
• placebo-effecten zijn vooral sterk bij aandoeningen die moeilijk zijn te specificeren en complexe oorzaken hebben, zoals (chronische) pijn, vermoeidheid, astma, depressie, en symptomen waarin alleen de patiënt zelf kan aangeven of er verlichting of verergering van de klachten zijn, zoals pijn, benauwdheid en depressie 

Er zijn, aldus het artikel, twee hoofdoorzaken voor het ‘werken’ van een placebo:

1. Verwachtingen: een arts wekt verwachtingen over de uitkomst van de behandeling en patiënten willen daar graag in geloven.
2. Conditionering: mensen kunnen leren dat bepaalde middelen en handelingen helpen, waardoor het lichaam daar ook werkelijk op reageert.

Nepoperatie, of schijnoperatie

Pasgeleden zag ik een uitzending van Dokters van Morgen. Iemand met een verschoven wervel, rugklachten en pijn kreeg een operatie waarbij cement in de wervel werd gespoten. Althans, dat dacht ze. Feitelijk kreeg ze een placebobehandeling. Er werd daadwerkelijk een naald klaargemaakt inclusief cement -als patiënt hoor en ruik je dat. Je hersenen registreren dus het ‘echte’ middel. Maar dat werd vervolgens niet geïnjecteerd -al werd er wel gedaan alsof.

Onderzoek onder negentig soortgelijke patiënten wees uit dat de behandeling mét cement qua pijn achteraf evenzogoed werkte als de placebobehandeling. Mensen waren daadwerkelijk de vaak verschrikkelijke pijn die ze voor de operatie voelden ná de operatie kwijt. Wel was die placebowerking van de nepoperatie op pijn na verloop van tijd uitgewerkt. Ook de proefpersonen kregen dan alsnog de échte operatie met cement, om de botstructuur alsnog te herstellen.

De onderzoeken naar de placebowerking hebben op zowel artsen als patiënten een bevreemdende werking. Als arts wordt je geloof in effectiviteit van een operatie die je vaak al jarenlang uitvoert onderuit geschoffeld. En als patiënt ga je twijfelen aan de echtheid van je klachten, als die met een nepoperatie opeens verdwenen zijn.

Afleiding

Ik schreef al eerder over de afleiding die muziek mij brengt. Ik heb al zo’n acht jaar pijn, dagelijks, wisselend in intensiteit maar zodanig dat veel medicatie en een sterke teruggang in allerlei dagelijkse activiteiten nodig is. Veel pijn dus. Ga ik een uurtje muziek maken, piano spelen, zoals ik al meer dan dertig jaar doe, dan zakt de pijn wat. Die is meestal niet helemaal weg, maar wordt wel degelijk naar de achtergrond gedrukt. Stop ik met muziek maken, dan is de pijn meestal na zo’n 15 tot 20 minuten weer terug.

Pijndemping door piano te spelen dus. Dat ervaar ik ook als ik met een van mijn bands repeteer of een optreden verzorg. De pijn is niet 100% weg tijdens het spelen, maar wordt wel weggefilterd door “iets” anders.

Vrijwilligerswerk en ‘goed doen’

Recent schreef ik al over de functie van ‘goed doen’ en vrijwilligerswerk op pijnklachten. Uit een onderzoek van de Beijing University kwam naar voren dat pijnpatiënten die iets goed doen voor een ander letterlijk, fysiek, minder pijn voelden of minder pijn ervoeren. Op functionele MRI’s (fMRI) was bij patiënten die tijdens de tests bijvoorbeeld een donatie aan een goed doel deden minder pijngerelateerde breinactiviteit te zien.

Pijndemping dus door ‘iets goeds voor een ander te doen’.

Placebo-effect

Ook de personen die een nepmedicijn of schijnoperatie ontvangen, kunnen zodanig reageren op het medicijn of de behandeling alsof het het echte medicijn c.q. de behandeling was; zowel in werking (klachten verbeteren), als -voor wat betreft medicatie- in bijwerkingen (bijvoorbeeld slaperigheid, duizeligheid): het ‘placebo-effect’.

Dr. Lohle, werkzaam in ETZ (Elisabeth TweeSteden ziekenhuis Tilburg) en betrokken bij het schijnoperatie-onderzoek, geeft aan dat het placebo-effect veel met verwachtingen te maken heeft: als je een bepaald effect verwacht, dan kan er daadwerkelijk fysiek en/of mentaal iets veranderen in je lijf en brein, waardoor het placebo-effect optreedt. Er komen bij de suggestie of verwachting stofjes vrij in je hersenen, die ervoor zorgen dat je ook écht pijndemping ervaart. In die zin helpt je eigen brein dus je eigen lichaam om te herstellen van bepaalde klachten. Dr. Lohle geeft ook aan dat je hersenen, populair gezegd, dus een eigen ‘apotheek’ met zich meedragen, met allerlei laatjes vol werkzame stoffen die kunnen meehelpen bij herstel van allerlei klachten. Je moet alleen zelf leren hoe de juiste laatjes voor de juiste klachten te openen.

Iets soortgelijks zal meespelen bij bijvoorbeeld het zelf maken van muziek, het doen van (belonend) vrijwilligerswerk of zelfs bij het ingespannen uitoefenen van een andere hobby of het luisteren naar je favoriete muziek. Veel aanvullend onderzoek is nog nodig om de exacte werking van dit proces in de hersenen te achterhalen.

De hersenen zijn dus gevoelig voor suggestie, voor verwachting. Er zijn daarbij allerlei manieren om je brein voor de gek te houden. Belangrijk is wel dat je je brein dan ook écht voor de gek houdt -het brein is slimmer dan je denkt. Je moet gaandeweg de schijnprocedure niet in de gaten krijgen dat jij wel eens het placebomiddel toegediend zou kunnen krijgen: dan heeft je brein door dat het voor de gek wordt gehouden en werkt het (dus) niet.

Placebo-effect bij pijn, parkinson en depressie

Het NEMO artikel benoemt ook dat placebo’s duidelijke veranderingen en activiteiten in de hersenen veroorzaken. Dat laten MRI’s en functionele MRI’s ook steeds beter echt zien. Placebo’s tegen pijn hebben feitelijk invloed op opiaat- en dopamine receptoren, die betrokken zijn bij de activiteit van neurotransmitters – de boodschappers in de hersenen – die een rol spelen bij de pijnwaarneming. Ook placebomedicijnen tegen de ziekte van Parkinson maken meer dopamine vrij in de hersenen, zoals anti-Parkinsonmedicijnen doen. Placebo’s tegen depressie activeren dezelfde hersengebieden als antidepressiva en dat geldt ook voor een aantal andere placebo’s.

Dr. David Hanscom: Back in Control

Ik volg al een tijdje het nieuws van www.backincontrol.com, een website van Dr. David Hanscom.

Chronic pain has been documented to have a similar impact on your quality of life as terminal cancer. Life becomes one of survival.

Back in control, Dr. David Hanscom

Hanscom neemt chronische pijn zeer serieus. 32 jaar lang is hij actief geweest als orthopedisch chirurg, om in 2018 zijn chirurgische praktijk definitief te stoppen. In al die jaren combineerde hij bij de talloze patiënten met rugklachten die hij behandelde ‘opereren’ met ‘aandacht voor het kalmeren van het centrale zenuwstelsel’.

Hanscom kreeg -typisch- zelf ook chronische pijnklachten, onder andere in een periode waarin hij zelf tegen een burnout aanliep, met onder andere veel angsten, stress, paniekaanvallen, slapeloosheid, tinnitus, nekpijn.

In 1993 stopte hij met het opereren van patiënten met hernia’s en het vastzetten van wervels (spinale fusie, spinal fusion), toen bleek dat de succesratio van dergelijke operaties extreem laag was. Vanaf 2002 is hij veel meer de aandacht gaan leggen op alternatieve manieren om chronische pijn te bestrijden. Hij boekte succes bij chronisch pijnpatiënten door te focussen op pijneducatie, trauma’s of stressfactoren uit het verleden, het gestructureerd en dagelijks opschrijven van gedachten (‘Expressive Writing’), medicatiemanagement, werken aan fysieke conditie en het verbeteren van levensperspectief.

Zelfgenezend vermogen van je lijf

Natuurlijk weten we dat je eigen lichaam een zelfgenezend, zelfherstellend vermogen heeft; Hippocrates benoemde het vroeger al. Lange tijd geloofde men sterk in dat vermogen en was het de taak van de artsen om vooral in dienst te staan van die zelfgenezing. Vanaf de Renaissance, na de Middeleeuwen, is de aandacht hiervoor verslapt en met de opkomst van de moderne geneeskunde zijn we veel meer gaan geloven in het mechanische mensbeeld: veel is door knappe doktoren te ‘repareren’.

Zeker de laatste tientallen jaren is, in de vorm van hypnotherapie en psychotherapie en met de invoering van placebo-onderzoek, weer meer aandacht gekomen voor de invloed van ieder mens op zijn eigen lichaam en geest. Hoewel iedereen wel weet dat het lichaam zichzelf herstelt van bijvoorbeeld een verkoudheid, stress of een klein wondje, is ‘zelfgenezing’ toch nog steeds meer onderdeel van de alternatieve geneeskunst, de homeopathie en het onderzoek naar het onderbewuste.

VOORBEELD: REDUCEPT (nl)

Een tijdje terug werd ik op het spoor gezet van Reducept. Reducept wil met behulp van virtual reality bijdragen aan vermindering van chronische pijn. Middels apps en virtuality brillen ga je bijna letterlijk de pijnsignalen in je lichaam en met name hersenen ‘te lijf’, om daarmee je hersenen en centrale zenuwstelsel als het ware te kalmeren: het is onnodig nog langer pijnsignalen te zenden en registreren. Reducept noemt zichzelf een ‘sportschool voor je hersenen’ en is in feite een online virtual reality training.

De eerste ervaringen van chronische pijnpatiënten die ik lees (2019/2020) zijn nog gematigd; men ervaart veelal nog geen substantieel verschil. Dit in tegenstelling tot wat Reducept zelf claimt. Reducept werkt ondertussen aan wetenschappelijke onderbouwing.

VOORBEELD: COGNITIVE FX (usa)

Door iemand uit mijn directe omgeving leerde ik Cognitive FX (van ‘Fix’) kennen, een behandelkliniek in Utah, USA. Deze kliniek is met name gefocust op het heel gericht behandelen van gebieden in de hersenen die door een hersenschudding beschadigd zijn, of ‘in de war zijn’. Met hersenscans en gerichte taakjes en oefeningen voor de hersenen (EPIC Treatment, Enhanced Performance in Cognition) kan men bijvoorbeeld pijnsignalen in de hersenen ‘herprogrammeren’ en nieuwe routines aanmaken. En daarmee uiteindelijk klachten flink verminderen. Ook hier geldt: als je méér vertrouwen hebt in de artsen en behandeling, neemt de kans op succes van de behandeling toe. Daarmee lijkt ook hier je (positieve) instelling van invloed op de (positieve) uitkomst.

Ik heb een Skype-sessie met Cognitive FX gehad en gevraagd naar resultaten bij chronische pijnpatiënten als gevolg van rugproblematiek. Helaas heeft men hier wel individuele succesverhalen maar nog geen officieel ‘track record’, want de focus ligt immers op mensen met (pijn)klachten n.a.v. een hersenschudding. Met andere woorden: ik was van harte welkom als volgend ‘proefpersoon’ op mijn terrein, à +/- USD 10.000-12.500 per training van enkele weken. Er is bij Cognitive FX zeker ambitie om meer onderzoek te doen naar behandeling van pijnpatiënten met andere oorzaken. Dat zal kostentechnisch gezien voorlopig echter vooral bij Amerikanen worden uitgevoerd, of bij ‘de happy few’ uit het buitenland die het kunnen bekostigen. Toegang tot een betere kwaliteit van leven draait dan uiteindelijk toch weer om geld.

Rethink pain: het opnieuw (op)voeden van je brein

Een van de andere ‘grotere stromingen’ als het gaat om het niet-operatief oplossen van (chronische) pijn is het opnieuw leren (na)denken over pijn. Deze denkrichting zit in het verlengde van het opnieuw trainen van je hersenen om de pijnsignalen te leren negeren, waardoor deze uiteindelijk vanzelf afzwakken en uitdoven. Websites als www.rethink-pain.com, www.tamethebeast.org, www.retrainpain.org zijn erg gericht op het leren begrijpen van het pijnsysteem: hoe werkt pijn, hoe werken je hersenen, op welke manier beïnvloeden je body en je mind elkaar, wat voor invloed hebben slaap, medicatie en relaties op je welzijn, welbevinden én op de pijnreceptoren in je lichaam.

Ooit heeft je brein een gevaar waargenomen, waardoor er een pijnsignaal afgegeven is. Normaliter stopt het signaal automatisch als het gevaar is geweken, maar door allerlei oorzaken kan dat automatische systeem nog steeds staan te loeien (‘chronische pijn’) terwijl het gevaar al lang is geweken. Het idee is dat door beter te begrijpen hoe pijn werkt én door stapsgewijs afstand te leren nemen van de pijn in je lichaam, je het overgevoelig geworden zenuwstelsel weer kunt kalmeren. Vaak bieden de websites gratis online cursussen of sheets aan, die je stapsgewijs door het rethink-traject loodsen. Soms is er een boek, betaalde training, cursus of behandeling door een gecertificeerd behandelaar aan gekoppeld.

Hoop

Als je luistert naar deze podcast (vanaf +/- 09:30) dan worden als best werkende middelen om chronische pijn definitief op te lossen slaap (rust), gedegen informatie, het verminderen van ongerustheid en hoop genoemd. Die hebben alles te maken met neuroplasticiteit, het vermogen van de hersenen om zich te herstellen en te herstructureren. Zeker hoop (en optimisme) wordt benoemd als heel krachtig instrument; het geeft mensen weer een toekomstperspectief. Deze elementen zorgen voor nieuwe chemische reacties en verbindingen in je brein, hetgeen zou bijdragen aan het jezelf weer uit de situatie van voortdurende pijn ‘denken’.

Ik heb in de loop der tijd redelijk wat van dit soort sites en e-courses doorlopen; hoewel er een logica in het geheel zit heeft het (bij mij) nog geen pijndemping gebracht. Ik snap wat er wordt bedoeld; het is niet iets van ‘even wat positiefs denken en hup alles is opgelost’. Maar het gaat om het heel structureel ‘iets’ toepassen om de pijnsignalen in je hersenen uiteindelijk tot rust te laten komen. Alleen…wat dat ‘iets’ dan precies zou moeten zijn, dat is mij nog onduidelijk. En daar wordt ook nog volop onderzoek naar gedaan; was het iets dat makkelijk toepasbaar zou zijn dan zouden er allang niet zoveel mensen meer met chronische pijn rondlopen.

Laatjes openen, hersenen activeren, pijngedachten veranderen: zit het herstel dan toch in de eigen kracht?

Hoewel de sites, nieuwsberichten, podcasts en boeken van Hanscom een hoog “Amerika”gehalte hebben, vol met juichende quotes van ex-patiënten en lange “Thank You Dr. Hanscom”-brieven, ben ik wel nieuwsgierig geraakt in zijn visie en volg ik zijn berichten.

Tegelijk met de theorie van het placebo-effect, de schijnoperaties, het opnieuw trainen van je brein en het openen van de juiste laatjes van je interne apotheek, begin ik meer en meer te geloven in het -al dan niet deels- zelf kunnen / moeten oplossen van chronische pijnklachten.

Is dat terecht? Ik weet het niet. Cynisch gezegd zit er ook niet veel anders op, na talloze rugoperaties, neurostimulatoren, een hele rij artsen, vrachtwagens vol medicatie die maar tijdelijk of gewoon niet helpt en de vele eerdere behandelexperimenten. Als dat allemaal niet helpt…dan moet het misschien toch maar ‘gewoon op eigen kracht’?

To be continued…

Deel je ervaringen

• Hoe kijk jij aan tegen schijnoperaties en het placebo-effect? Als ‘kusje erop…al klaar’ helpt bij kinderen, werkt de schijnoperatie dan als iets soortgelijks bij volwassenen?
• Heb je zelf wel eens een placebo ervaren, bijvoorbeeld bij pijnklachten? Heb je een activiteit gevonden die bij jou regelmatig zorgt voor pijndemping ‘op eigen kracht’?

Ik ben nieuwsgierig naar je gedachten en ervaringen. Deel ze via de reacties hieronder.

Meer lezen

• De hele uitzending van Dokters van Morgen over de placebobehandeling terug zien? Bekijk hem bij AvroTros.
• Bezoek de websites van Reducept en Cognitive FX voor uitleg over hun behandeling en ervaringen van patiënten die hebben deelgenomen.
• Meer lezen over pijn en je hersenen? Lees het boek Pijn & het Brein van Annemarieke Fleming & Joke Vollebregt en Back in Control van David Hanscom.
• Lees een uitgebreid artikel over een schijnoperatie onderzoek en placebo resultaten door Oxford University (chirurg Andy Carr)
• Lees het volledige artikel bij Nemo Kennislink over de inzet van placebo’s.